車検営業地域→神奈川県藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町、鎌倉市、逗子市、平塚市、伊勢原市、大磯町、二宮町、横浜市港南区、栄区、泉区、戸塚区、海老名市、綾瀬市
車検お申し込みフォーム
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は必須項目です）
申し込み内容
予約希望
概算見積希望
氏 名
*
（例：車検 太郎）
ふりがな
（例：しゃけん たろう）
住 所
*
自宅電話
携帯電話
ファックス
メールアドレス
*
※間違えて入力されると
弊社から連絡が届きません
。今一度ご確認下さいませ。
緊急連絡先
（例：午前中は携帯、夜は自宅）
見積書の返送
メール希望
FAX希望
郵送希望
ご希望コース
*
スピードコース
（
ユーザー車検代行
）
車検場持込み
（
ユーザー車検代行車検場持込みオプション
）
パーフェクトコース
（
法定24ヶ月点検付き車検
）
ご希望お支払い方法
現金一括
オートローン
（簡単な事前審査が必要となります）詳しくは
こちら
クレジットカード
（カードご利用金額に対して別途５％申し受けます。自賠責保険料は現金での前預かりとなります）詳しくは
こちら
引取り希望日
※
予約カレンダー
をご確認の上必ず第3希望までご入力下さい。
第1希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
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28
29
30
31
日
お任せ
9～11
11～13
13～15
15～17
17～19
19～21
時
第2希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
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10
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26
27
28
29
30
31
日
お任せ
9～11
11～13
13～15
15～17
17～19
19～21
時
第3希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
月
1
2
3
4
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
お任せ
9～11
11～13
13～15
15～17
17～19
19～21
時
代 車
（軽自動車、無料）
※完全予約制。ご利用になられた燃料はご負担下さい。
希望する
希望しないが置いていっても構わない
※数に限りがございます。使うご予定の無いお客様は『希望しないが置いていっても構わない』をお選び下さい。
今回車検と同時に交換
を希望する消耗品など
消耗品交換サイクル（参考）
自分で管理しているので交換しなくて良い
以下の消耗品の交換を希望する（チェックして下さい）
エンジンオイル
オイルエレメント
クーラント
バッテリー
フロントワイパーゴム
リアワイパーゴム その他↓
お車の名前
（例：トヨタ ハイエース）
以下車検証、自賠責保険証を参照の上ご入力下さい
（弊社のご利用が2回目以降のお車は不要です）
車検の満了日
～令和4
令和5
令和6
年
1
2
3
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5
6
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8
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10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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24
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26
27
28
29
30
31
日
※車検証左下に記載
初度登録（検査）年月
平成1
平成2
平成3
平成4
平成5
平成6
平成7
平成8
平成9
平成10
平成11
平成12
平成13
平成14
平成15
平成16
平成17
平成18
平成19
平成20
平成21
平成22
平成23
平成24
平成25
平成26
平成27
平成28
平成29
平成30
平成31
令和2
令和3
令和4
令和5
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
※車検証１行目中央に記載
登録番号
※車検証１行目左端に記載 （例：湘南50へ1234）
車台番号
※車検証3行目（軽は2行目）左端に記載
（例：YH51G-1234567）
車両重量
kg
※車検証2行目右から2番目に記載
車両総重量
kg
※車検証2行目右端に記載（複数記載の場合は重い方）
型式指定番号
※車検証4行目右から2番目に記載 （例：14506）
類別区分番号
※車検証4行目右端に記載 （例：0002）
自賠責の満了日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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9
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29
30
31
日
※自賠責保険証をご参照下さい
その他ご要望・ご質問・異常個所等ございましたらご記入下さい